Hematúria em crianças

Dr. Pedro Leite – urologista pediátrico do Instituto de Urologia Mato Grosso do Sul – preparou um resumo do artigo de revisão “Approach to persistent microscopic hematuria in children” publicado em Julho de 2020 na revista Kidney360, editada pela Sociedade Americana de Nefrologia, com atualizações sobre hematúria em crianças.

“A hematúria é a eliminação anormal de células do sangue (hemácias) na urina, seja pelos rins ou por outras partes do trato urinário. Ela pode ser visível quando a urina fica avermelhada ou escura (hematúria macroscópica), ou pode não ser percebida, sendo detectada apenas em exames de urina (hematúria microscópica). “

Sociedade Brasuleira de Nefrologia

Algumas informações gerais sobre hematúria em crianças:

• Hematúria microscópica pode estar presente em até 4% das crianças que realizam um único exame;
• Hematúria microscópica PERSISTENTE em mais de 4 exames de urina consecutivos, está presente em somente 0,25% das crianças;
• Pode ter causas urológicas, nefrológicas e hematológicas, principalmente;

DADO SUPERINTERESSANTE!

Estudo realizado nos EUA, com a realização de biópsias renais em crianças com quadro de hematúria persistente por mais de 6 meses, encontrou os seguintes achados histopatológicos:

• 44% achados normais
• 22% afilamento da membrana basal gromerular
• 12% diagnostico histopatológico de Sd. de Alport
• 11% Nefropatia por IgA

Estudo similar na China:

• 71% normal
• 16% Nefropatia por IgA
• 3,2% afilamento da membrana basal
• 1,4% Sd. Alport

Essa diferença seria por fatores étnicos? Permanece sem resposta.

O que investigar então? Quais as hipóteses?

Causas Urológicas

Hematúria + piúria

Mais frequente Infecção Urinaria Bacteriana. Diagnóstico de exclusão:
Infecções por Adenovirus e BK Virus, especialmente em pacientes imunosuprimidos.

Lesões estruturais sistema urinário

• Neoplasias malignas (Tumor de Wilms e Tumor de Células Renais) frequentemente apresenta-se como dor, hematúria e massa abdominal;
• Cistite eosinofílica;
• Hemangioma vesical;
• Neoplasias de bexiga;
• Hidronefrose.

Hematúria terminal

• Uretrite idiopática;
• Esquistossomose vesical em áreas endêmicas.

Síndrome de Quebra-Nozes (Nutcracker)

Estudo com 325 crianças apresentando hematúria microscópica assintomática encontrou 11% de hipercalciúria nessa população. Sempre avaliar o calcio sérico para excluir causas secundárias como hiperparatireoidismo, toxicidade por vitamina D, etc

Observação: particularmente, já vi vários casos de hematúria por excesso de vitamina D, já que está “na moda” utilização.

Nefrolitíase

USG apresenta boa detecção para cálculos a partir de 5mm, menores podem
passar desapercebidos. Tomografia dá mais detalhes, porém se puder ser evitada é melhor por conta da radiação.

Toda criança com nefrolitíase merece estudo metabólico para identificar
possíveis causas tratáveis:

• Hipercalciúria
• Hipocitratúria
• Hiperuricosuria
• Baixo Volume Urinário

Causas Gromerulares

Sindrome de Alport

Doença genética: mutação no gene COL4A5 no cromosso X, alterações no
colágeno da membrana basal. Evolui com doença renal terminal entre 20 e 30 anos. Diagnostico por testes genéticos ou biópsia renal.

Nefropatia por IgA

• Gromérulonefrite crônica mais comum;
• Gromerulonefrite primária mais comum nos caucasianos;
• Maioria das crianças apresenta hematúrias macroscópicas recorrentes;
• Hematúria costuma apresentar-se uma a dois dias após infecções respiratórias.

Causas raras

• Gromerulonefrite aguda pós-infecciosa;
• Nefrite lúpica;
• GN membranoploriferativa;
• Glomeruloesclerose focal segmentar;
• Vasculite por IgA (Henoch-Scholein).

Causas Hematológicas

• Hemofilia (19-45% das crianças hemofílicas apresentam hematúria);
• Anemia falciforme;
• Talassemia;
• Outras coagulopatias.

Doença Renal Policística Autossômica Dominante

• 40% dos pacientes com essa doença apresentam hematúria;
• Pode ser causada por hemorragia no cisto, pedras, ou câncer.

Investigação recomendada

• Exame de urina deve ser repetido pelo menos 2 vezes nos próximos 2 meses, para avaliar a persistência da hematúria;
• Não existe critério uniforme, porém a presença de hemáceas dismórficas >40%, geralmente indica origem gromerular;
• A grande maioria dos casos de hematúria na infância é idiopático, sem causa definida, então o racíocionio é de excluir causar;
• Pesquisa com imagem USG ou TC de malformações urinárias, ou lesões estruturais/neoplásicas/urológicas/cálculos/nutcracker;
• Depois da causa idiopática, hipercalciúria é causa mais comum, sempre deve ser excluída antes de se afirmar que trata-se de hematúria idiopática;
• Pesquisa de proteinúria e albuminúria, avaliação de função renal, pressão arterial ou outros sinais que possam indicar glomerulopatia;
• Rastreio de doenças hematológicas como hemofilia, anemia falciforme e coagulopatias em geral em pessoas com risco familiar/étnico.

Recomendação para hematúria idiopática:

• OS PAIS DAS CRIANÇAS SEM ALBUMINÚRIA, FUNÇÃO RENAL NORMAL, PRESSÃO ARTERIAL NORMAL, SEM HIPERCALCIÚRIA DEVEM SER ORIENTADOS E TRANQUILIZADOS;
• GERALMENTE EVOLUÇÃO É BENIGNA, E NÃO ACERRETA PREJUÍZO AO DESENVOLVIMENTO DO RIM OU DA CRIANÇA COMO UM TODO;
• PORÉM O SEGMENTO DE LONGO PRAZO É RECOMENDADO PARA DETECÇÃO PRECOCE DE SINAIS DE GROMERULOPATIA (ALBUMINÚRIA, FUNÇÃO RENAL, PRESSÃO ARTERIAL);

Dr. Pedro Henrique Borba Leite é Urologista de Adultos e Crianças do Instituto de Urologia Mato Grosso do Sul em Campo Grande/MS – CRM/MS 6787.

Resumo de autoria do Dr. Pedro Henrique Borba Leite – Urologista pediátrico do Instituto de Urologia Mato Grosso do Sul com base no Artigo entitulado Approach to persistent microscopic hematuria in children – Abordagem a hematúria macroscópica persistente em crianças (tradução livre) – publicado na revista Kidney360, editada pela Sociedade Americana de Nefrologia, em Julho de 2020. Disponível em: Kidney360

Autores: Mahmoud Kallash – Division of Pediatric Nephrology, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, OH
Michelle N. Rheault – Division of Pediatric Nephrology, University of Minnesota Masonic Children’s Hospital, Minneapolis, MN